“Minha mandíbula estala.”
“Tenho dificuldade para abrir a boca.”
“Acordo com a mandíbula cansada.”
“Tenho dores de cabeça e no pescoço.”
“Meu dentista disse que tenho DTM.”
Essas são algumas das queixas que escuto com frequência no consultório. Ao longo dos anos trabalhando com fisioterapia e em conjunto com profissionais da odontologia, percebi que existe muita confusão sobre ATM, DTM, dor orofacial e bruxismo.
E entender o que está acontecendo é o primeiro passo para escolher o tratamento adequado.
O que é ATM e o que é DTM?
A ATM, articulação temporomandibular, é a articulação que conecta a mandíbula ao crânio. Temos uma de cada lado e elas trabalham juntas durante a abertura e fechamento da boca, mastigação, fala e outros movimentos mandibulares.
Já a DTM, disfunção temporomandibular, pode ser entendida como um mau funcionamento desse sistema.
Esse mau funcionamento pode acontecer por diferentes fatores e se manifestar de diversas formas.
Nem toda pessoa com DTM apresenta dor.
Na avaliação clínica, podemos encontrar sinais como:
- Dificuldade ou redução da abertura da boca;
- Amplitude de movimento reduzida, especialmente quando a abertura é inferior a aproximadamente três dedos;
- Estalos na articulação;
- Crepitações;
- Desvios ou movimentos de lateralização durante a abertura ou fechamento da boca;
- Dificuldade ou alteração nos movimentos mandibulares;
- Hiperatividade da musculatura mastigatória;
- Alterações na coordenação dos movimentos da mandíbula;
- Episódios de travamento.
A dor pode estar presente e, na prática, é uma das principais queixas dos pacientes que chegam ao consultório. Mas ela não é obrigatória para que exista uma alteração funcional da ATM.
O que pode causar uma DTM?
A DTM é multifatorial. Isso significa que diferentes fatores podem contribuir para o mau funcionamento do sistema temporomandibular.
Podemos encontrar alterações predominantemente musculares, articulares ou uma combinação das duas.
Em alguns pacientes, por exemplo, existe uma hiperatividade da musculatura mastigatória. Músculos como masseter, temporal, pterigoideos e estruturas relacionadas ao assoalho da boca podem permanecer excessivamente ativos.
Essa hiperatividade pode estar relacionada ao bruxismo e contribuir para uma alteração neuromuscular da função mandibular.
Em outros casos, encontramos alterações predominantemente articulares, como alterações no comportamento do disco, instabilidades, processos degenerativos ou outras mudanças estruturais.
Também podemos encontrar pacientes que apresentam alterações musculares e articulares ao mesmo tempo.
Por isso, não existe uma única causa ou um único padrão de DTM.
E onde entra o bruxismo?
O bruxismo é uma atividade dos músculos da mastigação que pode ocorrer durante o sono ou enquanto estamos acordados.
Ele é multifatorial e pode estar relacionado a diferentes fatores, especialmente aspectos relacionados ao sono, comportamento e funcionamento do sistema nervoso.
Na prática clínica, é muito comum encontrar pacientes com bruxismo associado a alterações funcionais da mandíbula.
Quando existe uma atividade muscular excessiva e repetitiva, podemos observar aumento da tensão e da hiperatividade da musculatura mastigatória, contribuindo para alterações na função mandibular e para o aparecimento de sintomas.
Mas o paciente precisa ser avaliado individualmente.
O mesmo diagnóstico de bruxismo pode se apresentar de maneiras completamente diferentes entre duas pessoas.
A dor orofacial
A dor orofacial é uma das principais razões que levam os pacientes a procurar atendimento.
Ela pode aparecer na mandíbula, nos músculos da mastigação, na região próxima ao ouvido ou em outras regiões da face.
Também é bastante comum recebermos pacientes que chegam ao consultório por causa de dores de cabeça ou dores cervicais e, durante a avaliação fisioterapêutica, identificarmos uma relação importante com a musculatura mastigatória, o bruxismo ou o funcionamento da ATM.
Isso não significa que toda dor de cabeça ou cervical tenha origem na mandíbula.
Significa que, em determinados pacientes, a avaliação da região temporomandibular faz parte da investigação.
E os estalos na mandíbula?
O estalo é uma das queixas mais comuns.
Mas o que realmente importa é entender como essa articulação está funcionando.
Um estalo pode estar relacionado ao movimento do disco articular durante a abertura e fechamento da boca. Já a crepitação pode estar relacionada a alterações degenerativas ou outras alterações estruturais.
Por isso, durante a avaliação, não observo apenas se existe um ruído.
Avalio também: quando ele acontece; se existe dor; se existe limitação de movimento; se há alteração na trajetória de abertura; se existe travamento; como está o movimento entre os dois lados; como está funcionando a musculatura.
O som é apenas uma parte da história.
A placa de bruxismo resolve o problema?
A placa confeccionada pelo dentista, muitas vezes chamada de placa miorelaxante, pode ter um papel muito importante no tratamento.
Um dos seus principais objetivos é proteger os dentes das forças geradas pelo apertamento e pelo ranger, reduzindo o risco de desgaste, trincas e fraturas.
Mas existe uma diferença importante:
a placa protege os dentes, mas não necessariamente impede que o paciente aperte ou ranja os dentes.
Alguns pacientes apresentam melhora dos sintomas com a utilização da placa. Outros continuam apresentando um padrão importante de apertamento.
Por isso, ela pode ser uma ferramenta importante dentro do tratamento, mas não deve ser vista como a única estratégia.
E a toxina botulínica?
A toxina botulínica pode ser considerada em alguns casos mais graves ou persistentes, especialmente quando o paciente não apresenta resposta adequada às abordagens conservadoras.
Mas, quando utilizada, deve fazer parte de um tratamento mais amplo.
Na minha prática, não considero adequado pensar na toxina como uma substituta da fisioterapia ou das outras estratégias de tratamento.
Outro ponto importante é a utilização repetida. Existem estudos que levantam preocupação sobre possíveis alterações ósseas na mandíbula após aplicações repetidas nos músculos mastigatórios. Ainda precisamos de mais evidências para estabelecer com segurança a magnitude desse risco e quais pacientes estariam mais suscetíveis.
Por isso, a indicação deve ser individualizada e feita com critério.
O sono também precisa ser avaliado
Na prática clínica, observo com bastante frequência pacientes com DTM e bruxismo apresentando algum tipo de alteração relacionada ao sono.
Por isso, a qualidade do sono faz parte da investigação.
Dormir mal pode influenciar a recuperação, a percepção da dor e diversos mecanismos relacionados ao funcionamento do organismo.
Por esse motivo, orientar o paciente sobre higiene do sono pode ser uma parte importante do tratamento.
Para entender melhor esse assunto, vale também ler nosso artigo: Por que você acorda cansado? Entenda a importância da “faxina cerebral” durante o sono
Quem deve avaliar a DTM?
Na minha experiência, o melhor resultado acontece quando existe uma atuação integrada entre profissionais da odontologia e da fisioterapia.
O dentista realiza a avaliação odontológica e das estruturas relacionadas ao sistema estomatognático, podendo investigar aspectos como oclusão, condição dentária e necessidade de outros tratamentos odontológicos ou ortodônticos.
O fisioterapeuta avalia o funcionamento da mandíbula, os movimentos, a amplitude de movimento, a atividade muscular, a mobilidade e os aspectos musculoesqueléticos relacionados ao quadro.
Cada profissional tem seu papel.
E o tratamento deve ser construído de acordo com aquilo que foi encontrado na avaliação.
Quais exames podem ser utilizados?
O ponto mais importante é: a avaliação clínica é soberana para o diagnóstico e para a escolha do tratamento mais adequado.
Os exames complementares devem responder a perguntas específicas que surgem durante essa avaliação.
A ressonância magnética é um dos principais exames utilizados quando precisamos avaliar estruturas internas da ATM, especialmente o disco articular.
Em situações específicas, a ressonância dinâmica pode permitir observar o comportamento dessas estruturas durante o movimento mandibular.
A eletromiografia de superfície também pode ser utilizada como ferramenta complementar para avaliar a atividade da musculatura mastigatória.
Mas nenhum exame deve ser analisado isoladamente.
O paciente não é a ressonância.
O paciente não é a eletromiografia.
O exame clínico é que nos ajuda a entender o significado daquele achado e a decidir o que realmente precisa ser tratado.
E como a fisioterapia pode ajudar?
O tratamento depende do tipo de alteração encontrada.
Pode envolver:
- terapia manual;
- exercícios terapêuticos;
- treinamento dos movimentos mandibulares;
- estratégias para redução da hiperatividade muscular;
- educação em dor;
- orientação sobre hábitos;
- abordagem da região cervical quando existe relação clínica;
- estratégias para melhora da função;
- orientações relacionadas ao sono.
Não existe uma técnica que funcione para todos.
Em alguns pacientes, o principal problema está na musculatura. Em outros, existe uma alteração articular. Em muitos, encontramos uma combinação de fatores.
É justamente por isso que a avaliação precisa vir antes do tratamento.
Mais importante do que tratar a dor é entender por que ela está acontecendo
Depois de tantos anos atendendo pacientes e trabalhando em conjunto com profissionais da odontologia, uma coisa ficou muito clara para mim:
a DTM não deve ser tratada de forma padronizada.
Cada paciente apresenta uma combinação diferente de sinais, sintomas e fatores associados.
Alguns chegam pela dor. Outros pelo estalo. Outros pela dificuldade de abrir a boca. Alguns procuram ajuda por causa do bruxismo e outros chegam por uma dor de cabeça ou cervical que, durante a avaliação, apresenta relação com o sistema mastigatório.
Por isso, antes de escolher uma técnica, um aparelho ou um procedimento, precisamos entender como aquela mandíbula está funcionando.
É a partir dessa avaliação que conseguimos definir o tratamento mais adequado e, quando necessário, trabalhar em conjunto com outros profissionais.
Na fisioterapia, nosso objetivo não é simplesmente fazer a mandíbula parar de doer. É recuperar a melhor função possível e entender os fatores que estão mantendo aquela alteração.
Questionário de sinais e sintomas de DTM
Para finalizar, se você tem alguma dúvida sobre o funcionamento da sua mandíbula, algumas perguntas simples podem ajudar a identificar sinais que merecem uma avaliação profissional.
Este questionário foi adaptado do Manual de DTM e Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, baseado nos critérios de pesquisa em DTM (RDC).
Ele não substitui uma avaliação clínica e não serve para diagnosticar DTM sozinho. Seu objetivo é ajudar a identificar sintomas e alterações que podem justificar uma investigação mais detalhada com um profissional da saúde.
Você apresenta algum desses sinais?
1. Você sente dor na região do ouvido, têmporas ou bochechas?
2. Você apresenta dores de cabeça, no pescoço ou dor de dente com frequência?
Se sim, com que frequência essas dores aparecem?
3. Como você descreveria sua dor: pulsátil, pontual, difusa ou em choque?
De 0 a 10, qual é a intensidade da dor?
Quanto tempo ela costuma durar?
4. Como você classificaria sua dor: leve, moderada ou intensa?
5. Você sente dificuldade ou dor para abrir a boca ou bocejar?
6. Sua mandíbula já ficou “trancada”, “presa” ou em uma posição da qual você não conseguia abrir ou fechar a boca normalmente?
7. Você sente dificuldade ou dor para mastigar ou falar?
8. Você percebe algum ruído nas articulações da mandíbula, como estalos ou crepitações?
Se sim, esse ruído acontece principalmente pela manhã ou se repete ao longo do dia?
9. Você apresenta alguma alteração na audição ou sensação de ouvido abafado?
10. Você range ou aperta os dentes?
11. Você já realizou algum tratamento para uma dor facial sem causa definida ou para algum problema relacionado à articulação da mandíbula?
Se sim, qual tratamento realizou e qual foi o resultado?
E o que fazer com essas respostas?
Se você respondeu “sim” para algumas dessas perguntas, isso não significa automaticamente que você tenha DTM.
O mais importante é observar a combinação dos sinais, a frequência dos sintomas, a presença ou não de dor e, principalmente, como está funcionando a mandíbula.
Uma avaliação clínica adequada permite identificar se existe realmente uma alteração funcional, qual estrutura está envolvida e quais fatores podem estar contribuindo para o quadro.
O diagnóstico não é feito por um questionário ou por um exame isolado. É a avaliação clínica que direciona o diagnóstico e a escolha do tratamento mais adequado.
Se você apresenta dor, limitação de movimento, travamentos, alterações importantes nos movimentos da mandíbula, estalos associados a outros sintomas ou suspeita de bruxismo, procure uma avaliação profissional.
