Dor lombar e dismetria de membros

Descrição do caso

Paciente tem 37 anos e é vendedor e procurou a Fortius para tratamento de dor lombar crônica.

Avaliação

Apresentou-se referindo queixas na região lombar baixa e na região sacroilíaca (S.I.) esquerda. Apesar de no momento da avaliação não ter presente a sua sintomatologia habitual refere que, sente com frequência dores na lombar e região ilíaca quando se movimenta de forma mais intensa correndo, pedalando ou com exercícios de carga relacionado a agachamento. Estas dores manifestam-se sobretudo na região lombar e SI esquerda. Em épocas de maior trabalho refere também queixas ao nível do segmento torácico médio. Menciona que os sintomas normamlmente não chegam a ser incapacitantes, exceto quando lhe dói a S.I. que por vezes lhe dificulta o caminhar.

O paciente é frequentador assíduo de academia e gosta de correr e tem pretensão de fazer maratona, mas tem receio e refere que talvez a crise tenha coincidido com aumento de esforço na academia, mas não sabe precisar. Refere que o exercício não lhe agrava a sintomatologia e que sente que se não fizesse exercício estaria muito pior e teria crises com maior frequência.

Segundo afirma após uma avaliação com médico diz ter uma dismetria (diferença no tamanho das pernas) de membros, sendo que o membro inferior direito é mais curto que o esquerdo. Esta informação soube através de radiografia realizada há alguns anos, e testes por ele realizado. Já consultou vários especialistas que lhe disseram que não havia nada a fazer exceto exercícios.

Na altura em que se sente piora da dor nas costas diz que gosta de se alongar pendurando-se no espaldar e alongando no tatame o membro em que sente a queixa. Não se recorda de alguma vez ter sofrido algum traumatismo que pudesse levar ao aparecimento da dor.

Pelos dados relatados pelo paciente avaliei os seus membros inferiores à procura da referida perna curta à direita e das suas possíveis adaptações. Parece evidente a necessidade de explorar os seus membros inferiores e medir o seu comprimento, pois poderá ser esta a causa da restante sintomatologia apresentada a nível lombar e torácico.

Esperamos encontrar, no caso de uma verdadeira perna curta anatômica uma adaptação. O ilíaco (osso da bácia) do lado direito estará em rotação anterior, a coxo-femoral (quadril) em rotação interna, o joelho valgo (inclinado para dentro) com rotação interna da tíbia e o calcâneo valgo também, no sentido de alongar o membro para compensar esta dismetria. Esperamos encontrar também adaptações de grupo lombares e torácicos a esta dismetria.

Assim os pés, os joelhos, a coxo-femoral, as articulações S.I., a região lombar, torácica e cervical deverão ser avaliadas. Como refere dor irradiada para a nádega por bem fiz os testes neurodinâmicos (testes provocativos de mobilidade dos nervos) para os membros inferiores, à procura de algum componente neural de disfunção dando negativo bilateralmente.

Raciocínio Clínico

Pelos resultados dos testes podemos inferir um bloqueio da S.I. direita, ou seja uma diminuição ou falta de mobilidade desta articulação, podemos constatar que a sacro-iliaca à direita está bloqueada com rotação anterior do ilíaco direito. Podemos adiantar como hipótese de diagnóstico a existência de uma perna curta anatómica à direita.

No entanto, como o comprimento dos membros é igual, caso se trate de uma perna curta anatómica à direita, o lado esquerdo poderá ter compensado no sentido de diminuir a dismetria e originar uma falsa perna curta à esquerda. As falsas pernas curtas podem ser causadas por: distonias musculares, restrições músculo ligamentares, problemas posturais, transtornos das articulações dos membros inferiores (valgo ou varo do calcanêo, pé equino, geno valgo ou recurvatum, flexo da coxo-femoral, alguma subluxação da SI). No entanto, pelos testes realizados, este não parece ser o caso, sendo que ao longo do membro inferior esquerdo também não são visíveis adaptações, caso se tratasse desta situação.

Apesar da medição do comprimento dos membros não indicar alterações do comprimento destes, todo o seu membro inferior direito parece estar a adaptar-se a uma perna curta anatômica, isto porque, o ilíaco aparenta estar rodado anteriormente, a sua coxo-femoral está também em rotação medial, estando a cabeça do fêmur mais profunda com o trocânter mais anteriorizado. No joelho direito a tíbia está em ligeira rotação medial e a seu pé está em rotação interna indicando que já terá ocorrido uma adaptação biomecânica do corpo do paciente a esta disfunção. Muito provavelmente, a dismetria de membros inferiores levou a formação de uma cadeia adaptativa à direita, com o ilíaco em rotação anterior, fêmur e tíbia e pé em rotação interna.

Vale salientar que a medição do comprimento dos membros foi feita em decúbito ventral, e alguns factos podem alterar o valor desta medição, por exemplo, um encurtamento do músculo psoas do lado esquerdo, e consequentemente um íliaco em rotação posterior.
Em pé poderá haver um aumento da lordose, e em decúbito pode diminuir o comprimento aparente de um membro. Esta é uma suposição pois em pé o paciente pode ter um aumento da lordose lombar.

Quando temos uma verdadeira perna curta, o osso ilíaco homolateral roda anteriormente formando uma curvatura em convexidade na lombar para o lado da perna curta e uma convexidade torácica para o lado contrário ao da perna curta, o que podemos caracterizar e conhecemos com uma escoliose. Sendo que o aparecimento destas curvas é secundário, são curvas adaptativas. Estas alterações biomecânicas vertebrais a nível torácico e lombar poderão ser curvas secundárias adaptativas a esta rotação anterior do ilíaco direito apresentadas pelo paciente.

Pelos resultados da avaliação podemos concluir que aparentemente, a fonte de dor não será a articulação S.I. esquerda com o refere o paciente, mas sim hipermobilidades causadas pela fixação desta articulação ou dor referida muscular. A dor poderá ter origem em dor irradiada de hipermobilidade lombo-sacra. Uma vez que fixações ao nível da articulação S.I. originam hipermobiliadade a nível lombar baixo, por dor referida muscular ou dor na sacro-iliaca pode também ser devida a pontos gatilho dos músculos próximos ao processo espinhoso e transverso, do glúteo máximo e do quadrado lombar.

Quando a SI está fixada a torção fisiológica diminui e produz-se então uma torção ao nível das raízes nervosas. A fixação da SI é um dos maiores fatores de restrição das articulações lombo-sacras e um dos maiores fatores de degeneração da lombar baixa. As fixações da SI são responsáveis por hipermobilidade lombo-sacra, fonte de protusões discais e de dor ciática (Ricard and Sallé 2003).

Provavelmente a dor sentida pela paciente será ocasionada por uma hipermobilidade lombo-sacra. Assim a dor irradiada para a nádega descrita pelo paciente terá origem lombar baixa, até eventualmente, sendo que paciente passa muito tempo em pé pelo seu trabalho, poderá possuir alguma degeneração discal com afectação de alguma raiz nervosa, no entanto os testes neurodinâmicos para os membros inferiores foram negativos.

Tratamento

Em primeiro momento selecionei técnica de tratamento articular. Realizando manipulações em na articulação S.I. esquerda Thrust direto para o ilíaco anterior com a maca de Thompson Lombar Lumbar-roll para correção EIPS à esquerda, Charneira Toraco-lombar Dog tecnique para extensão da charneira Toraxica média Dog tecnique em extensão S.I. Técnica de Thompson para a rotação interna, Joelho Técnica de Thompson para rotação interna da tíbia, no pé Técnica de extremidades para calcâneo por perceber um bloqueio articular na região,

Após passei para um tratamento de ordem muscular com técnica de liberação do músculo íliopsoas direito e dos trigger points à esquerda do quadrado lombar e músculos lombares com técnica miofascial e técnica de agulhamento seco bem como no glúteo máximo à esquerda;

Realizou-se ainda alguns exercícios básicos de fortalecimento dos abdominais e dos extensores lombares como forma de prevenção de futuros desequilíbrios tônicos que poderão originar problemas lombo-pélvicos.

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